地域密着型サービス事業所及び居宅介護支援事業所の指定申請・更新・変更手続きについて
介護保険法に規定する指定地域密着型サービス事業所又は指定居宅介護支援事業所となるためには、各市町村の指定を受ける必要があります。
三戸町内で指定地域密着型サービス事業及び居宅介護支援事業を実施するためには、三戸町長の指定が必要となります。サービスについては、原則として指定をした市町村の被保険者のみの利用となります。
また、平成18年4月の介護保険法改正により指定更新制度が創設され、6年ごとに指定の更新が必要となりますので、必要な指定更新申請書類を提出してださい。なお、指定更新申請を行わない場合は、有効期間の経過により指定の効力を失うこととなります。
提出書類
届出内容 | 必要書類 | 提出期限 |
指定申請 |
【様式第1号】指定申請書(Excelファイル:28.5KB) ※付表、添付書類は下記に記載 |
指定を受けようとする日から2か月前まで |
指定更新申請 |
【様式第5号】指定更新申請書(Excelファイル:23KB) ※付表、添付書類は下記に記載 |
更新を受けようとする日から2か月前まで |
指定変更 | 【様式第2号】変更届出書(Excelファイル:21.2KB) | 変更があった日から10日以内 |
事業廃止・休止 | 【様式第3号】廃止・休止届出書(Excelファイル:21.2KB) | 廃止・休止する日から1か月前まで |
事業再開 | 【様式第2号の2】再開届出書(Excelファイル:18.8KB) | 再開した日から10日以内 |
指定辞退 | 【様式第4号】指定辞退届出書(Excelファイル:19.8KB) | 指定の辞退をする日から1か月前まで |
サービス種類 | 付表 |
・夜間対応型訪問介護 | 付表1_夜間対応型訪問介護事業所(Excelファイル:50.7KB) |
・認知症対応型通所介護 ・介護予防認知症対応型通所介護 |
|
・小規模多機能型居宅介護 ・介護予防小規模多機能型居宅介護 |
付表3_小規模多機能型居宅介護事業所(Excelファイル:73.4KB) |
・認知症対応型共同生活介護 ・介護予防認知症対応型共同生活介護 |
付表4_認知症対応型共同生活介護事業所(Excelファイル:54.1KB) |
・地域密着型特定施設入居者生活介護 | 付表5_地域密着型特定施設入居者生活介護事業所(Excelファイル:55.5KB) |
・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 | 付表6_地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護事業所(Excelファイル:65.3KB) |
・定期巡回・随時対応型訪問介護看護 | 付表7_定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所(Excelファイル:42.7KB) |
・複合型サービス | 付表8_複合型サービス事業所(Excelファイル:75.4KB) |
・地域密着型通所介護 | 付表9_地域密着型通所介護(Excelファイル:57.1KB) |
・居宅介護支援 | 付表10_居宅介護支援事業所(Excelファイル:43.4KB) |
添付書類一覧
参考様式
(参考様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
勤務表_夜間対応型訪問介護(Excelファイル:150.7KB)
勤務表_認知症対応型通所介護(Excelファイル:263.6KB)
勤務表_小規模多機能型居宅介護(Excelファイル:190KB)
勤務表_認知症対応型共同生活介護(Excelファイル:189.8KB)
勤務表_地域密着型特定施設入居者生活介護(Excelファイル:166.8KB)
勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護(Excelファイル:271.1KB)
勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護(Excelファイル:160.2KB)
勤務表_看護小規模多機能型居宅介護(Excelファイル:190.8KB)
(参考様式2)管理者経歴書 (Excelファイル: 17.0KB)
(参考様式3)平面図 (Excelファイル: 11.4KB)
(参考様式4)設備等一覧表 (Excelファイル: 12.2KB)
(参考様式5)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 (Excelファイル: 10.5KB)
(参考様式6)誓約書 (Excelファイル: 19.9KB)
(参考様式7)介護支援専門員の氏名及びその登録番号 (Excelファイル: 10.3KB)
介護給付費算定関係書類
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 (Excelファイル: 51.5KB)
【地域密着型】介護給付費の算定に係る体制等状況一覧表 (Excelファイル: 280.5KB)
この記事に関するお問い合わせ先
健康推進課 高齢者支援班
〒039-0198
青森県三戸郡三戸町大字在府小路町43
電話:0179-20-1153 ファクス:0179-20-1105
更新日:2023年04月05日