事故にあったとき(第三者行為による傷病届)

第三者(加害者)を原因とするケガや病気の場合、国民健康保険で治療を受けるには、速やかに国保の担当窓口にご連絡いただいた上で、「第三者行為による傷病届」の提出が必要です。ただし、加害者からすでに治療費を受け取っている場合は、給付対象になりません。また、労災対象の事故など雇用者が負担するとき、酒酔い運転や無免許運転などの悪質な法令違反の場合も給付対象になりません。

第三者行為とは

第三者行為として、最も代表的な事例が「交通事故」になります。

・交通事故(バイクや自転車によるものも含む)

・他人のペットなどによるケガ

・不当な暴力や障害行為によるケガ

・スキー、スノーボードなどの接触事故

医療費は加害者が負担

第三者の行為により病院等を受診した場合は、第三者がその医療費等を負担することになります。

国民健康保険を使った場合

お届けをいただき、国民健康保険を使われた場合には、かかった医療費のうち、第三者が負担すべき医療費分を三戸町があとから第三者に請求します。医師の診断を受ける際は、第三者行為によるケガなどであることを正しく伝えましょう。

示談をする前に

被害者と加害者の話し合いの結果、示談してしまうと、その示談の内容が優先されるため、国民健康保険で立て替えた医療費を加害者に請求できなくなる場合がありますので、示談は慎重にしてください。示談をする場合は、事前にご連絡いただくとともに、示談成立の場合は、速やかに示談書の写しを提出してください。

早期の届け出にご協力ください

三戸町では、医療費適正化を図るため、医療機関からの請求書(診療報酬明細書=レセプト)の内容を確認しています。その内容から、事故など第三者行為による傷病(単独事故も含む)が疑われる傷病名(骨折、打撲等)でケガをされている被保険者の方に、届出のお願いを送付させていただきます。書類が届きましたら、早期の届出にご協力お願いします。

届出に必要な書類等

・国民健康保険被保険者証

・印鑑

・下記の書類を作成し、発生後30日以内に提出してください。

1.第三者行為による傷病届

2.警察官署発行の事故証明書

3.事故発生状況報告書

4.同意書(被害者)

5.誓約書(加害者)

6.交通事故証明書入手不能理由書(事故証明書が人身事故扱いでない場合)

自損事故の場合

自損事故など相手方がいない場合は、第三者行為に該当しませんが、保険給付を受けるには届出が必要です。

届出に必要な書類等

・国民健康保険被保険者証

・印鑑

・負傷原因報告書

・警察官署発行の事故証明書

・事故発生状況報告書

・交通事故証明書入手不能理由書(事故証明書が人身事故扱いでない場合)

療養費について

第三者行為による傷病で、補装具を作成したときや緊急のため被保険者証を持参せず医療機関を受診し、医療費の全額を窓口で支払ったときは、療養費の支給(自己負担額を除いた保険者負担分)を受けることができる場合があります。申請に必要な下記書類等をご用意し、担当窓口までお越しください。

申請に必要な書類等

・国民健康保険被保険者証

・療養費支給申請書

・医療機関発行の領収書

・医師の診断書(補装具を作成した場合)

・世帯主の通帳

・印鑑

高額療養費について

第三者行為による傷病で、医療機関を受診し、医療費の自己負担額が高額になったときは、高額療養費の支給を受けることができる場合があります。申請に必要な下記書類等をご用意し、担当窓口までお越しください。

申請に必要な書類等

・国民健康保険被保険者証

・高額療養費支給申請書

・医療機関発行の領収書

・世帯主の通帳

・印鑑

その他

治療が完了・中止されたとき、示談されたときには、必ずご連絡いただきますようお願いします。

届出様式

この記事に関するお問い合わせ先

住民福祉課 国保環境班

〒039-0198
青森県三戸郡三戸町大字在府小路町43
電話:0179-20-1151 ファクス:0179-20-1100

「Adobe Reader(Acrobat Reader)」ダウンロード PDFファイルを閲覧するには「Adobe Reader(Acrobat Reader)」が必要です。お持ちでない方は、左記の「Adobe Reader(Acrobat Reader)」ダウンロードボタンをクリックして、ソフトウェアをダウンロードし、インストールしてください。

更新日:2018年07月05日