申請書一覧

介護保険関係様式集

要介護(要支援)新規・更新認定申請書

新規・更新認定申請書 (PDFファイル: 168.9KB)

要介護(要支援)認定区分変更申請書

認定区分変更申請書 (PDFファイル: 189.3KB)

居宅サービス計画等作成依頼（変更）届出書

居宅サービス計画等届出書 (PDFファイル: 89.2KB)

高額介護(居宅支援)サービス費支給申請書

高額介護申請書 (PDFファイル: 71.9KB)

居宅介護(予防)福祉用具購入費支給申請書

福祉用具購入費支給申請書 (Excelファイル: 47.5KB)

福祉用具購入費支給申請書 (PDFファイル: 146.1KB)

福祉用具購入費支給申請書【記載例】 (Excelファイル: 61.0KB)

居宅介護(予防)住宅改修費支給申請書及び添付書類

住宅改修費支給申請書 (Excelファイル: 46.5KB)

住宅改修費支給申請書 (PDFファイル: 151.0KB)

住宅改修費支給申請書【記載例】 (PDFファイル: 180.5KB)

住宅改修が必要な理由書1ページ～2ページ (Excelファイル: 76.0KB)

住宅改修が必要な理由書1ページ (PDFファイル: 118.2KB)

住宅改修が必要な理由書2ページ (PDFファイル: 240.6KB)

写真用台紙 (Excelファイル: 32.5KB)

写真用台紙 (PDFファイル: 53.6KB)

住宅改修の承諾書【一般住宅】 (Excelファイル: 30.0KB)

住宅改修の承諾書【一般住宅】 (PDFファイル: 72.7KB)

住宅改修の承諾書【賃貸住宅】 (Excelファイル: 31.0KB)

住宅改修の承諾書【賃貸住宅】 (PDFファイル: 88.8KB)

軽度者に係る福祉用具貸与に関する確認申請書

福祉用具貸与に関する確認申請書 (Excelファイル: 51.0KB)

福祉用具貸与に関する確認申請書 (PDFファイル: 267.4KB)

福祉用具貸与に関する確認申請書【記載例】 (PDFファイル: 276.2KB)

介護保険施設入・退所連絡票

施設入・退所連絡票 (Excelファイル: 28.5KB)

施設入・退所連絡票 (PDFファイル: 51.6KB)

障害者控除対象者認定申請書

障害者控除対象者認定申請書 (PDFファイル: 78.0KB)

障害者控除対象者認定申請書【記載例】 (PDFファイル: 127.9KB)

介護保険負担限度額認定申請書・同意書

負担限度額認定申請書 (PDFファイル: 130.8KB)

負担限度額認定申請書（記入例） (PDFファイル: 203.1KB)

同意書 (PDFファイル: 69.2KB)

同意書【記載例】 (PDFファイル: 107.0KB)

認定有効期間のおおむね半数を超える短期入所利用に関する理由書

短期入所利用に関する理由書 (Excelファイル: 101.0KB)

短期入所利用に関する理由書 (PDFファイル: 175.7KB)

短期入所利用に関する理由書【記載例】 (PDFファイル: 219.3KB)

訪問介護（生活援助中心型）の回数が多いケアプランの届出書

ケアプラン届出書 (Excelファイル: 57.0KB)

ケアプラン届出書 (PDFファイル: 145.7KB)

ケアプラン届出書【記載例】 (PDFファイル: 262.4KB)

介護保険過誤申立依頼書

過誤申立依頼書 (Excelファイル: 22.4KB)

過誤申立依頼書 (PDFファイル: 140.0KB)

申立事由番号一覧表 (PDFファイル: 89.0KB)

過誤申立依頼書【介護（予防）給付・記載例】 (PDFファイル: 297.6KB)

過誤申立依頼書【総合事業・記載例】 (PDFファイル: 297.2KB)

過誤申立事由コード【介護（予防）給付】 (PDFファイル: 96.5KB)

過誤申立事由コード【総合事業】 (PDFファイル: 75.2KB)

要介護・要支援認定資料請求書

要介護・要支援認定資料請求書 (PDFファイル: 89.4KB)

要介護・要支援認定資料請求書【記入例】 (PDFファイル: 152.3KB)