様式第1号(第2条関係)
アップルドーム使用許可申請書兼許可書
申請者	住所又は所在地	
	使用者(団体)名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	印　	電話番号	　	　	
		担当者名	　		
		
　次のとおり使用したいので、申請します。

　　　　　　　　　令和　　　年　　　月　　　日
三戸町教育委員会　殿　　　　　　　　　　	
使用日時	令和　　　年　　月　　日(　曜日)　　　　　　　時から　　　　　　　時まで	
使用目的	　	使用人数	人　	
使用施設名	□	競技場
(貸切使用)	□入場料なし	照明使用
(競技場)	□全点灯

□5分の4点灯

□5分の3点灯

□5分の2点灯

□5分の1点灯	
		□入場料有り・興業なし			
		□販売・興業目的			
		□町内小中高			
	□	競技場
(貸切以外)	□団体(高校生以下)			
		□団体(大学・一般)			
		□個人(高校生以下)			
		□個人(大学・一般)			
	□更衣室　(　　　人)	設備使用	□シャワー室　　　(　　　人)
□ジェットヒーター(　　　台)
　　　（　　　時から　　　時まで）
□FFストーブ
(　　　　時から　　時まで)
□エアコン
　(　　　　時から　　時まで)
□その他

	□控室1　　　□控室2			
	□トレーニング室　(　　　人)			
	□トレーナー室　　(　　　人)			
	□調理室(　　　人)	□喫茶室(　　　人)			
	□町民サロン(貸切の場合)			
	□ボランティア支援センター	□貸切使用			
		□貸切以外			
	□研修室1　　□研修室2　　□研修室3	使用料
(記入しないで下さい)	円　	
	□講師控室1　□講師控室2　□講師控室3			
以下は記入しないでください。
　　　　
　　　　　　上記のとおり使用を許可します。但し、規則及び下記注意事項を遵守すること。

　　　　　　　令和　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　アップルドーム館長　　印	

注意事項

	1　使用時間を守り、使用後は清掃、整理整頓をして下さい。
2　設備、器具、備品等は損傷しないように扱って下さい。
3　全館禁煙です。館内での喫煙はご遠慮下さい。
4　火気等危険物の持ち込みは禁止します。
5　他人に迷惑を及ぼす行為をしないで下さい。
6　搬入物品等については、使用者の責任において管理して下さい。
7　使用期間を延長した場合は、実際の使用時間に応じて使用料を請求します。
8　町外使用者の使用料は5割増となります。	

			館　長	合　議	受　付