様式第2号(第4条関係)
アップルドーム使用料免除申請(決定)書
使用目的
　　　　　　	
使用施設
　　　　　　	
使用日時
　　　　月　　　　日　　　　時から
　　　　月　　　　日　　　　時まで	使用人数

人　　	入場料の有無　　　有　　　無	
		営業・販売の有無　有　　　無
	
使用料

円　　	免除申請額(申請者は記入しない)

円　　	免除決定額(申請者は記入しない)

円　　	
申請理由

　	免除事由　(申請者は記入しない)

　　　　　　・第１号
規則第３条 　・第２号
　　　　　　　 ・第３号
　　　　　　　 ・第４号	
備考	
申請　　　　年　　月　　日

　三戸町教育委員会　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
(団体名)　　　　　　　　　　　　　　　　　	

　上記のとおり決定する。

　　　　　　　　　年　　月　　日

三戸町教育委員会　　　　印