三戸町レンタサイクル利用申込フォーム

利用規約に同意し、レンタサイクルの利用を申し込みます。

三戸町レンタサイクル利用申込フォームの表組みです。
申込者氏名	※お申込みができるのは、ご本人かご家族の方のみです。世帯が別の方は別途お申込みください。 (入力必須)
レンタサイクル必要台数	(入力必須) 1台2台3台4台5台
利用者氏名1	(入力必須)
利用者氏名2	ご利用がお一人様の場合は不要です。
利用者氏名3	ご利用がお一人様の場合は不要です。
利用者氏名4	ご利用がお1人様の場合は不要です。
利用者氏名5	ご利用がお1人様の場合は不要です。
利用者住所	(入力必須)
郵便番号	(入力必須)
携帯電話番号	携帯電話がない場合、日中連絡が取れる電話番号を記入してください。 (入力必須)
メールアドレス	(入力必須)
利用希望月日	記入例）R6.7.1 (入力必須)
希望利用時間	貸出可能時間）9：00～18：00 (入力必須)
保護者氏名	利用者が18歳未満の方のみの場合は、保護者氏名を記入してください。
保護者連絡先	利用者が18歳未満の方のみの場合、保護者の連絡先を記入してください。